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痴呆症的危险人群及其防控策略
许岸高
广东省惠州市医学会 惠州市医学研究所 （广东惠州，516003）
世界卫生组织已经反复警告，各国政府、组织和个人要重视痴呆症的防控工作【1，2】.
痴呆症（dementia）是一种以获得性认知功能损害为核心的综合征，是目前老年人失能的首要因素。在世界范围内，痴呆症发病率呈明显上升趋势，而中国人口在加速老龄化，这种上升速度更加明显。
从表现来看，痴呆症是指一个人原有的记忆、思考、行为和日常生活能力等基本智力衰退了，进而“丢失”了这些能力、智力。而智力一旦“丢失”了，可能就找不回来了。所以，痴呆症防控工作的核心是阻止智力丢失。事实上，在确诊痴呆症前，患者出现生理或者病理的改变常常需要20-25年【3,4】的时间，这时患者处于痴呆症的“高危人群期”以及“痴呆前期”，而这个时期是痴呆症的最佳防控时间窗，如果可以在这一时间窗内给予适当的干预，则可以延缓甚至减少痴呆症的发生。而在最佳防控时间窗进行防控工作的核心就是，找到痴呆症的高危人群，对其进行适当的干预，从而对痴呆症实现有效的防控。
1.痴呆症的病因防控是可行的
2019年9月21日世界第26个阿尔茨海默病日，国际阿尔茨海默病协会官网信息，柳叶刀将于2020年发表一篇报告（The standing Lancet Commission on dementia），该报告将涵盖相关证据，证明大多数痴呆是可预防的。
戴尔·E·布来得森教授【5】发现，在这些有关大脑功能检测的实验报告以及病因调查中，如果导致大脑认知功能衰退的异常指标或者因素只有3-5种，患者常常没有认知衰退症状，而在有认知衰退症状的人群，异常指标常常超过10种以上。
Bames等【7】研究显示，如果能将AD的7种主要危险因素（抑郁、糖尿病、吸烟、中年肥胖、中年高血压、低受教育年限及缺乏锻炼）降低10％～25％，全世界将减少110万～300万AD患者。因此，如果能够更好地明确AD发病的危险因素，并针对这些危险因素开展早期干预，就可能减少AD发病，这将极大地减轻社会和家庭负担。
在2014年美国老年精神病学会（AAGP）年会上，加州大学精神病学、神经病学及流行病学教授Kristine Yaffe【8】指出，一些国家或者地区的痴呆症发病率在下降：美国70岁及以上的老年人存在认知损害的比例由1993年的12.2%降低至2002年的8.7%；荷兰的痴呆发病率由1990年的6.56例/1000人·年下降至2000年的4.92例/1000人·年；英格兰的痴呆患病率由1989-1994年间的8.3%下降至2008-2011年间的6.5%。这些研究者将痴呆症发病率下降归因于教育程度的提高、卒中发病率的下降及生活方式的改善。
可以确定，针对病因的防控工作是最有效的。与此同时，痴呆症是多种因素综合作用的结果，单纯控制一个因素无法有效控制疾病，这也是现有治疗药物疗效欠佳的重要原因，只有实现疾病的综合防控，才能真正克服这一顽疾。
2.认知储备下降是痴呆症的最早表象
为什么高受教育年限、智力刺激、身体锻炼及其他一些因素可以对大脑认知功能起到保护作用？普遍比较接受的观点认为，是这些因素提高了一个人的“认知储备”（cognitive reserve）。许多老年人死后在尸检时发现其大脑存在完全符合AD诊断标准的神经病理学改变，但是死者在生前认知功能正常[8]。在漫长的人生过程，我们不可能避免接触伤害我们认知功能的因素，在大脑受到伤害时，认知储备是针对神经病原性因素的缓冲机制。在同等伤害的情况下，个人的认知储备越多，出现痴呆的所需要时间就越长，甚至到死前都不出现痴呆。如果我们把大脑比作银行账户，认知储备就是在这个银行账户的认知“存款”。认知储备的“存款”金额越大，在受到同样病因伤害时出现认知功能下降的程度就越小，出现的时间就会越晚。事实上，在过去，我们比较重视发现心脏、肝脏、肾脏等器官的代偿功能减退，却忽视大脑作为一个器官，其认知能力的代偿功能减退——即认知储备的下降给我们带来的影响。当一个人步入老年后需要储存足够的认知储备。
因此，AD的防控工作除了病因干预以外，另一方面就是提高认知储备。而终生持续不断的学习、有效的锻炼、良好的睡眠、健康的饮食、缓解心理压力可能是提高认知储备，减少认知储备消耗的有效途径。
3.痴呆症的危险人群
一般而言，根据大脑组织是否出现变性，可以将痴呆症分为变性病痴呆和非变性病痴呆。变性病痴呆包括AD、路易体痴呆(DLB)、帕金森病痴呆(PDD)和额颞叶痴呆(FTLD)等。非变性痴呆包括病血管性痴呆(VaD)、正常压力性脑积水以及其他疾病如颅脑损伤、感染、免疫、肿瘤中毒和代谢性疾病等引起的痴呆[9]。
由于人力、物力、财力的限制，大多数疾病的防控第一步都是寻找危险人群，而从中医 “上医治未病，中医治欲病，下医治已病”的角度来看痴呆症的防控问题[6]，最有效的方法也是针对危险因素的干预，就是找出危险人群进行病因干预。从病因的角度，可以按如下的条件定义痴呆症危险人群[1-8]。
变性病痴呆症危险人群：
①年龄大于65岁；
②“认知储备”下降：女性更年期或者男女年龄大于50岁，自觉记忆力或者某项认知能力明显衰退者。
③有痴呆症家族史者，年龄达到痴呆症家人发病年龄-20以上。
④体内血液炎症指标长期持续阳性者。
⑤糖尿病患者，胰岛素抵抗者。
⑥帕金森病患者。
⑦大脑CT或者MRI有相应病变者。
⑧基因ApoE4阳性。
⑨AD标志物阳性。
⑩重金属超标。
非变性病痴呆症危险人群：
①心脑血管疾病患者，特别是有中风危险因素者。
②中年高血压患者、老年低血压者。
③中年肥胖或者老年期体质量过低。
④酗酒者。
⑤头部损伤、多发性硬化病者。
⑥甲状腺疾病、体内激素失调等。
⑦维生素特别是B12缺乏等。
⑧长期某些微量元素缺乏。
⑨有其它会继发痴呆症的疾病史，例如HIV、梅毒。
有些患者可能同时具有变性和非变性的危险因素，最终形成混合型痴呆症。
4.预防痴呆症的时间窗
如前所述，由于针对AD痴呆期的新药临床试验屡屡失败，研究人员逐渐认识到AD研究的重点应该转移到AD痴呆前阶段[3]。AD的发生是一个连续的病理过程，这一进程在临床诊断为痴呆的多年前就已经开始出现病理生理改变，这时可以无或有临床症状，但还没有达到痴呆的诊断条件。AD临床前期包括临床前AD和AD源性轻度认知功能障碍(MCI)。201 8年《中国痴呆与认知障碍诊治指南》指出，AD临床前期的患者只是进入了AD病理生理进程的早期，在患者的有生之年并不一定会发展为AD，如果冠以临床前AD的诊断，会引起不必要的压力和恐慌[3，4]。
但是，让公众充分认识痴呆症病前期，却是防控痴呆症病的关键环节。因为在这个阶段大脑的神经元还没有大量凋亡，疾病进程在一定程度上是可逆的[3]。如果早期筛查出痴呆前期患者，就有望阻止痴呆的发生，或者大大延缓疾病的进展。有研究显示，如果能将一个AD患者的发病年龄推迟5年，将可使AD的患者数目减少57％，将AD医疗费用减少45%[10]。
美国国立衰老研究所和阿尔茨海默病协会将AD分为无症状期、轻度认知障碍期和痴呆期，认为典型的病例总病程超过30年。
一般而言，AD痴呆前期应该包括：①主观认知衰退（SCI），并大脑CT或者MRI有相应病变者，或者并有AD标志物阳性者；②轻度认知障碍（MCI）；③早衰素Ⅰ基因（PSEN1）、Ⅱ基因（PSEN2）和淀粉样前体蛋白（APP）基因阳性者。前二类患者一生并不一定会发展成为AD，而最后一类患者一定会发展成AD，所以，③类患者又称为AD症状前期[8]。
有研究者认为，主观认知衰退者（SCI）可以持续10-15年才发展到轻度认知障碍（MCI），MCI发展到痴呆症通常需要3-5年甚至更长的时间。如果加上没有症状但是可以检出的生理病理表现的时间，可能在出现痴呆前有20-25年[3]的时间，这是预防痴呆症的“最佳预防时间窗”。事实上，越来越多的专家发现，对于早期AD，药物治疗和非药物治疗均可以取得一定疗效，这是痴呆症有效治疗的“最佳治疗时间窗”。
５.痴呆症的防控策略
最近世界卫生组织（WHO）发布了2019年《降低认知能力下降和痴呆的风险：WHO指南》，提出了12条指导意见和建议，包括身体活动干预、戒烟干预措施.、营养干预、酒精使用干预措施 、认知干预、促进社交活动、管理体重、管理高血压、管理糖尿病、管理血脂异常、管理抑郁症、管理听力损失。这些意见和建议对医务人员及相关组织机构有非常好的指导意义[11]。
但是，痴呆症的防控难点在于唤醒公众的注意并采取行动。所以，防控策略应该包括:
第一，加强痴呆症防控知识的宣传。越来越多的专家和组织意识到，加强公众教育、传播痴呆症防控知识和提高公众对痴呆症认识可能是防控痴呆症的重要任务。
第二，发现高危人群。对于≥50岁的人群进行系统的 “脑力”评估，以发现痴呆症高危人群和早期AD病人。有效利用“最佳预防时间窗”和“最佳治疗时间窗”进行AD防控工作，可以事半功倍。
第三，生活方式干预效果明显。在美国洛杉矶召开的2019年阿尔茨海默症协会国际会议（AAIC）有两项研究指出，有关生活方式的干预可以降低AD的患病风险：一项研究指出，采用四种或五种低风险生活方式的参与者与不遵循任何低风险生活方式的参与者相比，患AD的风险降低约60％。而另一项研究表明，与不利生活方式相比，具有高度AD遗传风险的参与者遵循有利的生活方式，其全因痴呆症的患病风险降低32％[12]。
第四，防控工作主战场在家庭、在社区。我们需要努力唤醒防控工作的主要作为者。防控AD的重要有作为者，是高危者本人及其家属，主战场在家庭、在社区。难点在于，尽管我们知道，一个人得了痴呆症最不幸的是坚持照顾病人的家属，而不是痴呆症本人， 但是如何让痴呆症高危人群、痴呆症高危者家属以及普通人群参与未来他们可能要面对的问题，即使是严重问题，也不是一件容易的事情。但是，确实有足够的理由要求，那些潜在的痴呆症病人及其家属要尽早介入痴呆症的防控工作。
第五，痴呆症的防控需要中医智慧。WHO 的2019年指南是经典的现代西方医学慢性病的防控策略[11]，对于中国人或者中国家庭来说，可能需要更加适合中国、更加贴近生活、方便民间家庭使用的解决方案。我们知道，对于中国人而言，中医对生活方式干预是强项。也有越来越多的研究表明，中医治疗对痴呆症特别是痴呆症前期有一定的效果[13，14]。
参考资料：
[1] World Health Organization (2018). Risk Reduction of Cognitive Decline and Dementia: WHO Guidelines. WHO. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259615/9789241513487-eng.pdf;jsessionid=458565937A4EEB33373BC511858799E7?sequence=1
[2] World Health Organization(2017). Global Action Plan the Public Health Response to Dementia.2017 – 2025. WHO.https://www.who.int/mental_health/neurology/dementia/Dementia_ Guidelines_Evidence_Profiles.pdf?ua=1
[3]中国痴呆与认知障碍指南写作组，中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会，2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(六)：阿尔茨海默病痴呆前阶段[J].中华医学杂志,2018,98(19):1457-1460.
[4]中国AD临床前期联盟(陈观群、王晓妮、王培昌执笔).中国阿尔茨海默病临床前期主观认知下降诊断流程与规范专家共识. http://www.medsci.cn/guideline/show_article.do?id
=d6c551c001699513
[5]（美）戴尔·E·布来得森著. 何琼尔译.终结阿尔茨海默病.长沙：湖南科学技术出版社；2018：80
[[6]中国痴呆与认知障碍指南写作组，中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会，201 8中国痴呆与认知障碍诊治指南(七)：阿尔茨海默病的危险因素及其干预[J].中华医学杂志,2018,98(19):1461-1466.
[7] Barnes DE,Yaffe K.The projected efkct of risk factor reduction on Alzheimer’s disease prevalence[J]．Lancet Neuml，2011，10(9)：819—828．DOI：10．1016／S1474-4422(11)70072-[8]Kristine Yaffe. Avoid these seven risk factors and slash Alzheimer’s risk.Internal Medicine News. https://www.mdedge.com/internalmedicine/article/81917/alzheimers-cognition/avoid-these-seven-risk-factors-and-slash
[9] 中国痴呆与认知障碍指南写作组，中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会，2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(一)：痴呆及其分类诊断标准[J].中华医学杂志,2018,98(13):965-970.
[10]Sperling RA，Aisen PS，Beckett LA，et a1．Toward defining the preclinical stages of Alzheimer’s disease：recommendations from the National Institute on Aging．Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease[J]．Alzheimers Dement，2011，7(3)：280-292．DOI：10．1016／j．jalz．2011．03．003．
[11] World Health Organization . Risk Reduction of Cognitive Decline and Dementia: WHO Guidelines. [OL].[2019-07-27]. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle /10665/259615/9789241513487eng.pdf;jsessionid=458565937A4EEB33373BC511858799E7?sequence=1
[12] Alzheimer’s Association International Conference. AAIC 2019 Highlights New Research Showing Healthy Lifestyle May Offset Environmental and Genetic Risk of Alzheimer’s Disease. http://www.alz.org/aaic/overview.asp
[13] 中国痴呆与认知障碍指南写作组，中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会，201 8中国痴呆与认知障碍诊治指南(二)：阿尔茨海默病诊治指南[J].中华医学杂志,2018,98(13):971-977.
[14]邵莹 罗占收.中医“治未病”思想与现代医学“预防、诊断和治疗”早期阿尔茨海默病.中国老年学杂志[J],2019(4) :991-996
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